太原同济医院

什么是肺栓塞?

作者: 太原同济医院静脉曲张治疗中心 点击数: 日期:2010-12-13 加入收藏

什么是肺栓塞?

  肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉,引起肺循环障碍的综合征。其发病率、病死率及误诊率均颇高,是国内外重要的医疗保健问题之一,倍受关注。

肺栓塞的病因

  静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的诱因是卧床少动、创伤、大手术后、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏)等。深静脉血栓形成-肺栓塞发病数在美国约为每年630万人,病死率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死居第三位。主要死亡原因为右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。

肺栓塞临床类型

 主要决定于堵塞的肺段数。从轻症患者的2~3个到严重患者15~16个肺段不等,但基本包括以下几种类型:

  1、急性肺原性心脏病:突发呼吸困难、紫钳、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者;

  2、肺梗死:突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液;

  3、“不能解释”的呼吸困难:栓塞面积相对较小、复发性肺血栓栓塞,发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺功脉高压和右心功能不全,是临床进行性的一个类型。

肺栓塞症状

  呼吸困难:尤以活动后明显;

  胸痛:有两种性质,多数为胸膜性疼痛,少数为心绞痛发作;

  咯血;

  其它:惊恐、咳嗽、晕厥等。

肺栓塞三联症是呼吸困难、胸痛及咯血。但肺栓塞的症状和体征都是非特异性的,临床有典型肺梗死三联症患者不足1/3。

肺栓塞的体征

  一般体征:发热,呼吸变快,心率增加,紫钳等。

  呼吸系统:有气管向患侧移位,肺野可闻及哮鸣音和干湿罗音,也可有肺血管杂音,并随吸气增强,此外胸膜摩擦音等。

  循环系统:肺动脉第2音亢进;胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音或收缩期喷射性杂音及三尖瓣区返流性杂音,后者易与二尖瓣关闭不全相混淆;也可有右心性第3及第4心音,分别为室性和房性奔马律;以及心包摩擦音等。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。

肺栓塞辅助检查

  1、胸部X线:可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加;未受累部分呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,也可出现盘状肺不张,患侧膈肌抬高及少~中量胸腔积液。肺门动脉扩张,右肺下动脉横径可增宽,也可正常或变细。部分病人的胸片也可“完全正常”。

  2、心电图:常见的心电图改变是QRS电轴右偏,肺型P波,SⅠQⅢTⅢ型,右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置,完全性或不完全性右束支传导阻滞。有时心电图改变不够典型、轻微,或仅有V1-V3R-5RS波粗顿、挫折。

  3、动脉血气:是肺栓塞重要的筛选方法。肺血管床栓塞15~20%时可出现低氧血症,发生率约76%;93%有低碳酸血症。如果后二者正常是可排除肺栓塞。

  4、放射性核素肺扫描:安全、无创、有价值的诊断方法。肺灌注扫描可提示死腔增加;为减少肺灌注扫描的假阳性率,可做肺通气扫描以提高诊断的准确性。

  5、超声心动图:经胸与经食管二维超声心动图能直接和间接显示肺栓塞征象,前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞;后者为右室扩大,室间隔左移,左室变小,呈“D”字形,右室运动减弱,肺动脉增宽,三尖瓣返流等。

  6、CT:其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁),完全梗阻及轨道征;间接征象为主肺功脉,左、右肺动脉主干扩张,血管断面细小、缺支,栓塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期可呈马塞克征,肺梗死灶及胸膜改变等。

  7、肺动脉造影:是诊断肺栓塞最可靠的方法。有价值的征象是:(1)肺动脉内充盈缺损;(2)肺动脉分支完全阻塞(截断现象);(3)肺野无血流灌注;(4)肺动脉分支充盈和排空延迟。

  8、下肢深静脉检查:肺栓塞的栓子约70%~90%来自下股深静脉。有下肢深静脉血栓形成的患者约半数可能发生肺栓塞,因此,检查下肢深静脉对诊断和防治肺栓塞十分重要。一侧小腿周径比另一侧大1厘米有诊断意义。可借助辅助检查明确:(1)静脉造影可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧枝循环以及静脉功能状态,但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重,甚或栓子脱落,再次发生肺栓塞。(2)放射性核素静脉造影与传统静脉造影符合率达90%。(3)血管超声多普勒检查准确性为88%~93%。(4)股体阻抗容积图。

  9、血浆D-二聚体测定:D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物,如果小于50Ong/ml可排除肺栓塞。

肺栓塞的诊断

  重要的是提高对肺栓塞的意识。有典型征象的肺栓塞患者不多,心电图和胸部X线改变常是一过性的。患者通常仅有一、两个提示可能有肺栓塞的症状,如突发“原因不明”的气短,特别是劳力性呼吸困难,当伴有一侧下肢肿胀、疼痛者更需考虑有肺栓塞的可能。

肺栓塞的鉴别诊断

  肺栓塞的临床类型不一,需与其鉴别的疾病各不相同,以肺部表现为主者常被误诊为其他胸、肺疾病;以肺动脉高压和肺心病为主者则易误诊为其他心脏疾病。其中最常被误诊的疾病有冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及高通气综合征等。

肺栓塞的治疗

  绝大多数的肺栓塞都是可以治疗的。其治疗随临床类型不同而不同。近年肺栓塞的治疗研究进展甚快,治疗更趋规范化,接受治疗的患者病死率为5%~8%,不治疗者为25%~30%。肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内,因此,治疗抢救须抓紧进行。

一、内科治疗:

  1、一般处理:密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静,绝对卧床2—3周,吸氧,胸痛重者可给止痛剂,保持大便通畅,排便勿用力,应用抗生素预防并发感染。

  2、溶栓治疗

  主要用于2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好。溶栓疗法出血发生率为5%~7%,致死者约1%。

  指征是:①大块肺栓塞;②肺栓塞伴休克;③原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。

  绝对禁忌证有活动性胃肠道出血,两个月内的颅内出血,颅、脊柱术后。相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩,近期严重胃肠道出血,肝肾功能衰竭,严重创伤及高血压患者收缩压。>200mmHg,舒张压>110mmHg;次要的有心肺复苏,左房血栓,感染性心内膜炎,肝肾疾病,出血性疾病,娃振及糖尿病出血性视网膜炎等。

  3、抗凝治疗

  可防止栓塞发展和再发,使自身纤溶机制溶解己存在的血栓。但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如与溶栓并用好。抗凝治疗1~4周,肺动脉血块完全溶解者为25%,4个月后为50%。

  常用的抗凝药物有肝素和华法令。肝素开始应用48小时后,加用口服抗凝剂华法令,调整剂量使凝血酶原时间延长到正常的1.5~2.5倍(约16~20秒),凝血酶原活动度降到30%-40%,国际正常化比率至2.0~3.0之间。口服抗凝药的疗程为3~6个月,并发肺动脉高压和肺心病者,疗程延长。亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、脑血管病、近期手术及有潜在出血性疾病患者忌用。

二、外科治疗:

  1、肺动脉血栓摘除术:用于伴有休克的大块肺栓塞,收缩压低到13.3kPa(100mmHg)以下,中心静脉压增高,肾功能衰竭,内科治疗失败或不宜内科治疗者。但手术死亡率较高。

  2、介入治疗:用猪尾旋转导管破碎巨大肺栓塞,同时也可合用局部溶栓。多用于溶栓和抗凝治疗禁忌患者。

三、DVT的治疗:

  约70%~90%急性肺栓塞的原因是下肢深静脉血栓形成。因此,对急性肺栓塞患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理,以防肺栓塞的再发。

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