太原同济医院

专家解读:降压药的心血管保护作用

作者: 太原同济医院静脉曲张治疗中心 点击数: 日期:2013-04-22 加入收藏

  核心提示:高血压患者要接受及时、持久的降压治疗,从而实现血压达标的理念,如今已经被越来越多的人所接受。而同样重要的是,在良好控制血压的同时,还应实现对心血管的保护,降低心肌梗死、脑卒中、心血管死亡等并发症风险。

  通过平稳降压实现保护心血管的终极目标已成为高血压患者治疗的追求,特别是对于那些本身已有糖尿病、高脂血症等心血管高危因素的患者来说更是如此。为了实现上述目标,人们通常会选择经过大型临床试验,以准确评价药物降压以外的心血管保护作用。

肾素-血管紧张素抑制剂

  血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)均通过作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)通路的不同位点来阻断RAAS的激活。理论上,ACEI和ARB产生的效果应该是相近的,但在临床应用中的确观察到了这两类药物在疗效和不良反应上的不同。

  ONTARGET研究是一项大规模、多国、多中心、随机、双盲、平行、对照试验,共有40个国家的733个中心参加,纳入了31546例患者(大于55岁,冠心病或糖尿病合并其他危险因素,无心衰证据者)。随机给予雷米普利(10mg/d)、替米沙坦(80mg/d)或二者联用,平均随访56个月,比较三种治疗方案的疗效和安全性。同时,对于初始入组时不能耐受ACEI的患者,进入亚研究TRANSCEND,随机给予替米沙坦(80mg/d)和安慰剂对照,比较对不能耐受ACEI的患者是否能从替米沙坦的治疗中获益以及耐受性问题。

  ONTARGET研究结果表明,替米沙坦在减少心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和心衰住院方面的作用不劣于雷米普利。同时,替米沙坦表现出比雷米普利更好的耐受性,雷米普利治疗组有360例患者(4.2%)因咳嗽而停止治疗,而替米沙坦组为93例(1.1%)。两药联合应用并不优于雷米普利单药治疗,且两药联用增加了不良事件如低血压、晕厥和肾功能不全的发生率。TRANSCEND研究结果表明,对不能耐受ACEI的患者,替米沙坦在减少心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和心衰住院方面的作用和安慰剂没有显著差异。

  究其原因,其一,ARB只能阻断血管紧张素Ⅱ1型受体(AT1R),但ACEI由于减少了血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的生成,能同时减弱AngⅡ和AT1R及血管紧张素Ⅱ2型受体(AT2R)的结合。其二,ACEI抑制ACE的同时激活了ACE2-Ang-(1-7)-Mas轴,能促进血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)生成Ang-(1-7),后者具有舒血管功能,而ARB此方面作用较弱。其三,ACEI抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解,炎症介质积聚刺激肺部的感受器引起咳嗽,这解释了ARB耐受性优于ACEI的原因。

钙离子拮抗剂

  降低卒中发生率 BPLTC荟萃分析显示,与安慰剂相比,各种降压药均可显著降低卒中风险。但直接对比活性药物发现,CCB预防卒中的疗效显著优于ACEI,也优于利尿剂及β受体阻滞剂,其他荟萃分析也得出相似结果。ALLHAT研究亚组分析显示,与赖诺普利相比,氨氯地平可使卒中风险进一步降低23%(P=0.003)。最近一项大型荟萃分析显示,与ACEI相比,CCB在预防卒中方面能独立提供14%降压以外的益处。STONE、SYS-China和FEVER研究均证实CCB减少卒中发生的突出疗效。

  PREVENT研究显示,氨氯地平较安慰剂显著减少冠心病患者的颈总动脉内膜中层厚度(-0.013mm对+0.033mm,P=0.007)。此外,氨氯地平还是唯一采用血管腔内超声技术显示能有效阻遏和消退冠状动脉粥样斑块的降压药。

  因此,氨氯地平在冠心病预防方面优势明显。苯磺酸氨氯地平还有经冠脉造影证实的冠心病的适应证。但同时应注意,CCB不同于RASS抑制剂,不具类效应。荟萃分析显示,氨氯地平的冠心病预防作用优于血管紧张素受体拮抗剂(ARB),与ACEI相似。

  减少新发肾损害 高血压与肾脏损害密切相关,血压升高导致肾血流量(RBF)降低,肾小管损伤,肾小球滤过率(GFR)降低,出现蛋白尿症状。因此,肾脏功能不仅可用来评估高血压的进程,还可作为判断高血压患者心血管预后的重要因素。研究表明,氨氯地平联合ACEI可有效减少蛋白尿。氨氯地平可作用于L、N-型钙离子通道,均衡扩张入球和出球小动脉作用,因此改善肾脏血流,且不增加肾小球内压。此外,氨氯地平还可通过增加NO合成,增加肾血流,改善肾灌注。

  对于高血压伴肾损害的患者,提供有效降压并且保护肾脏的治疗,可延缓高血压进展,带来长期的心血管保护,同时预防终末期肾病的发生。为了实现这一目的,联合用药意义重大。欧洲最大的高血压研究ASCOT和全球首个采用单片复方制剂的高血压研究ACCOMPLISH均显示:与对照组相比,氨氯地平联合RAAS抑制剂的方案可有效降低血压,心血管事件,减少新发肾损害。

  总体来讲,血压水平与心血管疾病危险呈连续正相关,并独立于其他危险因素。美国JNC7高血压指南指出,血压越高,患心血管疾病、卒中及肾病的风险越高;年龄40~89岁、血压>115/75mmHg的个体,收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,其缺血性心脏病及卒中死亡风险加倍。因此,临床上,医生需要明确降压治疗的目的不仅仅是为了降低血压本身,还应逆转靶器官损害、预防心血管疾病进展及心血管事件的发生。更重要的是,应根据患者的具体情况制定个体化的血压目标,采取更积极的血压控制策略尽早干预。

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